Chaque consultation ou acte médical, réalisé chez un spécialiste (ou même un généraliste), est répertorié sous une série de chiffres : c’est ce que l’on appelle le code nomenclature.

A chaque code nomenclature correspond un honoraire légal ainsi qu’un remboursement bien précis, le tout cadré par l’INAMI : c’est nous, mutualité, qui sommes chargés d’appliquer ces règles de remboursement lorsque nous recevons votre attestation de soins donnés (ASD).

Il y a évidemment une différence entre le prix payé au spécialiste et le remboursement reçu : c’est ce que l’on appelle le ticket modérateur (TM), autrement dit la partie restante à votre charge (hors suppléments, voir ci-dessous).

On pourrait s’arrêter là mais, entre nous, il est encore possible de réduire cette quote-part restante afin de limiter vos dépenses… oui, oui !

Voici quelques pistes :

• L’échelonnement : votre médecin généraliste peut vous faire un document d’envoi en consultation à raison d’une fois par an et par spécialité, à la condition d’avoir un Dossier Médical Global (DMG). Le médecin généraliste qui vous envoie chez le spécialiste ne doit pas obligatoirement être le gestionnaire du DMG.
• Soins 100% remboursés pour les moins de 18 ans : le ticket modérateur est totalement remboursé pour la consultation d’un spécialiste comme pour le médecin généraliste ;
• Pour les plus de 18 ans : les consultations en gynécologie sont également remboursées à 100%, après avoir atteint un plafond de tickets modérateurs de 30€ (tous domaines confondus).
• Intervention de la Caisse Nationale de Santé du Luxembourg (CNS) : uniquement pour les frontaliers Belgo-Lux. La CNS rembourse à hauteur de 94,4% (en 2021) de l’honoraire légal belge.
• Certaines assurances de Solidaris Assurances peuvent également intervenir : pour la consultation liée à une maladie grave reconnue ou à la suite d’une hospitalisation (30 jours avant et 90 jours après), pour autant que vous ayez souscrit au produit concerné.

En fonction de votre statut et/ou des circonstances de la consultation, la part restante à votre charge (hors supplément) peut diminuer drastiquement !

A côté de cela, il est possible que le spécialiste demande un supplément d’honoraire en fonction de son domaine d’activité ou encore  du cabinet dans lequel il exerce. C’est une variable qui n’est soumise à aucun remboursement (ni INAMI, ni assurance complémentaire).

Nous vous conseillons donc de poser la question lors de la prise de rendez-vous afin d’éviter les mauvaises surprises.